MIOTENOFASCIOTOMIA, A MOZGÁSSZERVI BETEGSÉGEK TERÁPIÁJA
DR IGOR NAZAROV
(Dokturátus 1999-ben, a Moszkvai Állami Orvosi Egyetemen)
A mütéti technika, amit 1992 óta gyakorlok, és fejlesztek, a szelektív és zárt miotenofasciotomía nevet viseli. Ez a terápia illetve mütéti beavatkozás optimizálja azoknak a betegeknek a rehabilitációját, akik sokirányú izomletapadásban (összehúzódásban) szenvednek. Ez a kóros elváltozás többféle megbetegedésnek is következménye lehet, ilyen például a központi idegrendszer szakaszos, vagy teljes bénulása (CP) – ennek bármely formája, a spasztikus vagy vegyes megnyilvánulások (spasztikus – kinetikus, spasztikus – disztón), hemiparézia, diparézia vagy tetraparézia. Ugyancsak idetartoznak a koponyaalapi sérülések szövödményei, mozgásszervek, kar, kéz, láb deformációi, a szülés folyamán bekövetkezett paralízisek, egyéb agyi elváltozások, agyadaganatok szövödményei, vagy az életkor bármelyik szakaszában elföforduló agyvérzés. Valamennyi megbetegedés következménye, hogy az izomletapadások a paciens testének bármely felületén megjelenhetnek. Az izomletapadás a lágy szövetek megrövidülésének a következménye, jelenkezhet az izomzatban vagy az aponeurózisban, aminek eredményeképpen a mozgásszervek eltorzulnak, passzív mozdító gyakorlatokkal nehezen, vagy egyáltalán nem visszafordítható módon. Megkülönböztethetöek:
- Izomletapadások a lágy szövetekben (másnéven miofasciális izomletapadások)
- Izomletapadások az izületekben.
Az izomletapadások komolyan megnehezítik a paciensek mindennapjait, hiszen ez a legnagyobb probléma, amivel szembenéznek. Izomzatukban, de a fasciában (az izomzatot körülvevö membrán), az aponeurózisban, az inakban (az inak izmon belüli szakaszában) is megmutatkozó letapadások, izomrövidülések miatt. A betegség elsö fázisában, a méhen belüli idöszakban a szülés elött, vagy a hipoxia, fulladás, traumatizmusok vagy egyéb más okok miatt, mint például az auto-immún processzus (minderröl nem tudok bövebb ismertetést adni, mivel ezen a téren nem végeztem kutatásokat), olyan negatív hatások alakulnak ki, amik a mozgásszerveket és a központi idegrendszert károsítják és elöidézik a mozgásszervek izomzatának spasztikusságát és a hipertónusos patológiát. A hipoxia az izomzatot direkt és indirekt módon is károsítja, mivel a test valamennyi szövetére is kihatással lehet. A spasztikusság következménye, hogy az izomzat hosszú idön keresztül oxigényhiányban szenved, mivel túlzott mértékben összehúzódik, ebböl eredöen kialakulnak a deformitások, a lágy szövetekben fellépö és strukturális disztrófiák.
A születés utáni elsö napokban és a paciens életének elsö szakaszában, az orvosok (neonatológusok, neuropediátrák és fizioterapeuták) segítségével, illetve maga a csecsemö és késöbb a gyermek saját szervezetének deffenzív elemeivel eléri a spaszticitás csökkenését, vagy megszünését, legalábbis egyes szakaszokban a központi idegrendszeri sérülés – bénulás arányának megfelelöen. Ezeken a szakaszokon visszanyeri a megfelelö vérkeringést, az izomzat és egyéb lágy szövetek táplálásához, ahol a sejtek vissznyerik formájukat és elvesztik degeneratív állapotukat. De sajnálatos módon, nem minden sérült sejt éri el ezt az állapotot. Azokban a sejtekben, ahol a károsodás túl hosszú idön keresztül ment végbe, és ahol a vérkeringés deficitárius, a sejtek nem regenerálódnak és energetikai szempontból a gyenge és alultáplált sejtek körét alakítják ki és véglegesen letapadnak, innen eredöen kialakítva a lágy szövetek izomletapadását.
A lágy szövetek letapadását a disztrófiás degeneratív folyamatnak alávetett sejtek okozzák, amik már nem képesek visszanyerni és ellátni eredeti funkciójukat. Ha ezek izomsejtek (izomrostok), akkor ez azt jelenti, hogy sem kinyúlni, sem összehúzódni nem tudnak. Ha aponeurótikus sejtek, akkor nem tudják betölteni statikai és alátámasztó, nyomáscsökkentö funkciójukat, leginkább mert elvesztik rugalmasságukat, és ezeknek a patológiás struktúráknak következtében a mozgásszervek károsulnak globális funkciójukban:
- fékezik a mozgást, visszatartják vagy részlegesen leblokkolják a test normális növekedését, deformitásokat idéznek elö, ficamokat és izületi letapadásokat okoznak (izomletapadások az izületeken belül), a végtagokban súlyosbítják a degeneratív disztrófiát, nyomást gyakorolva a vérkeringésre és a periférikus idegekre is.
A mozgásszervek lágy szövetei szinte teljes struktúrájukban lineálisak, rostjaik teljes hosszúságban helyezkednek el, ugyanúgy, ahogy a patológikus rostok is hosszan találhatók meg és limitálják a mozgást ebben az irányban.
A módosult rostokban a befolyásoló – súlyosbító és degeneratív disztrófiás faktorok függvényében az izomletapadások lehetnek kevésbé, vagy súlyos mértéküek.
A betegség megállapításától kezdve, a paciensek életük már korai szakaszában, szinte a születéssel egyidöben gyerekorvosuktól, neurológusuktól, fizioterapeutáktól, kondukátoroktól megkapják a nekik legmegfelelöbb ellátást, hogy elérjék a központi idegrendszer normális müködését, és az abból eredö funkciókat. Mindezek a specialisták óriási eröfeszítés mellett elérik, hogy a spasztikus állapot fokozatosan csökkenjen, és megpróbálják visszanyerni a sérült agymüködés még visszanyerhetö szakaszát, funkcionalitását, a lehetöségeknek megfelelöen fellazítani a letapadt rostokat. Azonban nem mindig érhetö el a kívánt eredmény. Masszírozás, fejlesztés ellenére ezek a kóros elváltozások továbbra is letapadásra lesznek hajlamosak, ugyanott, ahol már elözetesen ez már bekövetkezett. Ez a magyarázata a végzett rehabilitáció megközelítö sikere után fellépö visszaesésnek, illetve az átmeneti javulásnak. 2 – 3 letapadt izomrost elegendö egy mozgásszerv limitációjához, hiszen merevvé válnak, az izomzat, vagy egyéb struktúrális elem teljes hosszában helyezkednek el és létrejöttük fékezi a többi egészséges rost müködését, mozgását.
A patológiás, kóros rostok két ponton rögzítödnek, ugyanúgy, mint az egészséges rostok:
A letapadt izmok a mozgásszervek lágy szöveteinek bármelyikében felléphetnek (a felsö, vagy alsóvégtagokban, a törzsön, a nyakon, illetve az arcizmokon is).
Például a gázlóizom, vagy a páros izom esetében a letapadt izomzat következtében alakul ki az equinus láb. Amikor a letapadt izom az aponeurózisban lép fel, akkor a lábfej deformációival találjuk szemben magunkat: varus vagy valgus irányban (ki vagy befelé dölt lábfejek). A letapadt izmok ugyanakkor igen alacsony életképességgel rendelkeznek, aminek következtében nem tudnak lépést tartani a test növekedésével, és a csontozattal, mert nem tudnak olyan gyorsan megnyúlni, mint a csontváz többi részei.
A végtagok növekedése limitálva van, és ha a letapadások súlyosak, akkor diszplázia, ficam és deformáció alakul ki. Párhuzamosan mindezzel, a gyermek növekedése során, izületi elváltozások is felléphetnek, a mozgás limitációjának következtében (általában 13 – 15 éves kor körül).
A központi idegrendszeri sérült paciensek lágy szöveteiben fellépö izomletapadások gyógyítására, illetve megszüntetésére, jelenleg többéle sebészeti eljárást alkalmaz az orvostudomány: ilyen a tenotomía, aztán a legkülönbfélébb konstruktív és bonyolult csont és izom mütéteket is ideértve. Ezeknek a beavatkozásoknak az eredménye nem mindig kielégítö, mert:
- Súlyosan invazívak.
- A fennálló izomletapadások mindegyike nem kerül megmütésre, ilyenre példa az alsó végtagok esete, ahol csak az abduktort vagy az akhilesz inakat szokták müteni.
- A beavatkozás utáni rögzítés sok esetben az izomzat elernyedéséhez, további gyengüléséhez vezet, ami a mozgásszervek esetében igen káros hatást eredményez.
- Sok esetben a nyílt sebes beavatkozások után, nagy sebhelyek maradnak, amik késöbb nem alkalmazkodnak környezetükhöz, nem tudnak a bör és az izomzat arányában nöni, és visszaesés esetén még az újabb beavatkozást is kizárják.
Az általam alkalmazott miotenofasciotomía alapjai a következö mütéti beavatkozások: fasciotomía, miotomía, aponeurotomía, tenotomía (pl. miotenotomía: az izomzatban lévö ínszalag, vagy az izom és az ínszalag mütéti bemetszése), amelyeket mindeddig az orvostudományban használtak, a különféle izomzati problémák megoldására, illetve a központi idegrendszer bénulásából eredö betegségek gyógyítására.
A miotenofasciotomía minimálisan invazív mütéti beavatkozás, amely a bör alatt történö bemetszéssel jár (nem nyílt sebet hagyva maga után), amit egy hegyes szikével (pl. tenótom) végzek, és csak a káros rostot vágom el, ami akadályozza a mozgást. A patológiás rost bemetszése a lágy szövet struktúrájában, lehetövé teszi, hogy a felszabadított rost már nem tud letapadni, hiszen csak egyik pontján marad rögzítve és ez nem elegendö a mozgás limitálására, sem arra, hogy akadályozza a teljes izomzat helyes mozgását, rugalmas kinyúlását és összehúzódását. Ezzel a beavatkozással lehetövé válik megszüntetni valamennyi letapadt izom hatását a lágy szövetekben, ezzel felszabadítva az egészséges izomzatokat, a teljes izomzat károsítása nélkül, és az izomzat megszakítását elkerülve. Mindezt mütét utáni rögzítés igénybevétele nélkül.
Az emberi test azon szakaszai, ahol böralatti beavatkozásra kerül sor, a fascián, aponeurózison, az izmokon, az izmokon belüli inakon, nincsenek sérülésnek kitehetö idegek, nagy átméröjü vérhordozó erek vagy egyéb fontos struktúrák, de ehhez természetesen a technika pontos, precíz és sok éve begyakorolt ismerete szükséges. Ebböl kifolyólag nem jelent veszélyt a paciens számára. A mütéti beavatkozás teljes altatás mellett zajlik, amelynek során még pontosabban meg lehet állapítani a letapadt izomcsoportokat, mivel ezeknek állapota nem változik még mélyaltatás esetén sem, mert nem tudnak elernyedni.
Ezzel a kevéssé invazív mütéti beavatkozással elsö fázisban sikeresen felszabadítható 16 zóna. Amennyiben a paciens sok letapadt izomcsoporttal rendelkezik, 6 hónapos eltolódással 2 vagy 3 fázisban is megmüthetö. Minden esetre a mütéti beavatkozások száma, és az ideális idöpont meghatározása a paciens pillanatnyi állapotától függ, betegségének elörehaladottságát és az szakorvosi véleményt számításba véve.
Például az elsö fázisban az alsóvégtagok kerülnek megmütésre. A második fázisban a karok, és a harmadik fázisban a törzs, a nyak és az arc. Vagy a különbözö fázisokat úgy is meg lehet határozni, hogy melyik izomletapadások a legsúlyosabbak, ezek az elsö fázisba kerülnek, és a paciens központi idegrendszeri sérülésének függvényében késöbbre halasztódik a további intervenciós fázis.
Ez a mütéti technika összeegyeztethetö más terápiákkal, illetve más mütéti beavatkozásokkal, mivel semmiféle struktúrális változást nem idéz elö sem a mozgásszerveken sem az izomzatban. Ugyanakkor a test egyéb szerveinek müködését sem befolyásolja.
Mint az ismert, a központi idegrendszer sérülése több szinten is megnyilatkozik:
- spaszticitás
- disztónia
- atónia vagy ataxia
- hiperkinétika
De más formájú diagnózisa is lehetséges a központi idegrendszer bénulásának, illetve ezek változó formái egymással kombinálva is fellépnek, például a spasztikus – kinetikus, mintegy a CP vegyes formája.
A spaszticitásban megnyilvánuló központi idegrendszeri sérülést szenvedett betegeknél nagyobb számú izomletapadás tapasztalható, és nagyobb merevséggel. A fájdalom érzése a letapadt izomzónákban még tovább súlyosbítja a spaszticitást, ezzel elösegítve a degeneratív folyamatokat, a disztrófiát, és újabb izomletapadások kialakulását. Így alakul ki az ördögi kör: fájdalom – görcs – izomletapadás – fájdalom.
Megjegyzendö továbbá, hogy a hemiplegiás, diplégiás és tetraplégiás betegek esetében a mozgásszervek 4 fokú diszfunkcióban szenvednek.
- Az elsö fokon szinte minden minden funkcióra képes, de járásnehézségei vannak, a lábon/kézen néhány deformitás jelenik meg, a test egyik oldalán vagy mindkét oldalon, azaz egyoldalú, vagy mindkét oldalra kihat.
- A második fokon tud ülni, állni vagy járni segítséggel, vagy mankó segítségével. Karját tudja mozgatni, és önállóan tud bizonyos mozdulatokat elvégezni.
- A harmadik fokon tud ülni, de nem tud állni. Bizonyos nehézségekkel tudja kezeit használni, de nem tud önálló cselekvéseket elvégezni.
- A negyedik fokon pedig sem ülni, sem állni nem tud. Csak kinyújtott állapotban tud létezni, izomzata nagyon gyenge és müködésre képtelen. Ez a legsúlyosabb állapot, és teljes mértékü segítségre szorul.
Ez a besorolás segítségünkre lehet a lehetséges eredmények eléréséhez, és lehetöséget nyújt ennek a betegkollektívumnak a megközelítésében, és a szükséges ellátás meghatározásában. Bizonyos esetekben a paciens magasabb fokról alacsonyabb fokot tud elérni, például harmadik fokról elsö fokra jutni. Amikor a beteg a negyedik fokú stádiumban van, a terápia hozzásegítheti a gondozókat, családtagokat a mindennapos ellátás megkönnyítéséhez, mivel a passzív mozdulatok megsokszorozódnak, csökken a merevség, valamint a beteg sokkal jobban tud pihenni, általános közérzete javul.
Töbnb mint húsz éves gyakorlatom eredményei azt mutatják, hogy az ideális életkor a beavatkozáshoz gyerekeknél harmadik életévük. Ebben a korban még nem alakultak ki ficamok, csont eldeformálódás, vagy izületi elváltozások. A gyermeknek lehetövé kell tenni, hogy még jó állagú izomzattal kezdjen el járni, mielött még teljesen legyengülnének azok. Az idö múlásával, ha a beteg semmiféle ellátásban nem részesül, semmi terápiát, fejlesztést nem kap, az izomletapadások még merevebbé válnak, és megsokasodnak, az izomgyengeség fokozódik. A következö táblázatban nyomonkövethetö, hogy amennyivel idösebb a paciens, annál több beavatkozásra van szükség, mert annál több letapadt izmot kell felszabadítani.
KOR
3-7
8-11
12-15
15 vagy idösebb
FÁZISOK SZÁMA
1-2
2-3
3-4
4 vagy több
Számításba kell venni, hogy az ilyen patológiás betegek az évek múltán több új fázison kell, hogy átessenek, mivel újabb izomletapadások léphetnek fel a növekedés során, és a végtagok mozgásának következtében.
Ennek a terápiának elvárható eredeményei a következök:
- a helyi merevség megszünése, vagy csökkenése, az izomzat és a fascia nyújthatósága, ugyancsak egyéb lágy szövetek állagának javulása is.
- a vérkeringés javulása
- a vitalitás visszanyerése, a lágy szövetekben fellépö degeneratív disztrófiás folyamatok csökkenése
- az izomtömeg és az izomzat összességében lévö erö megsokszorozódása
- a fájdalom érzés csökkenése, vagy teljes megszünése (amennyiben elözetesen létezett ez a színtoma), ezzel megszakítva az ördögi kört: fájdalom – görcs – izomletapadás – fájdalom.
- a spasztikusság csökkenése, az emocionális egyensúly és a kedélyállapot javulása. Lehetséges, hogy a központi idegrendszerben új komunikációs forma alakuljon ki, és a beteg új cselekvéssorokat, akciókat képes kialakítani.
Funkcionális eredmények:
- a mozgás javulása, gyakoriságának növekedése
- a kezek, a lábak, karok, a test egyéb részeinek funkciója javul, összességében a mozgásszervek javulás
- a test egyensúlyának javulása, az ültetés, a függöleges pozició elérése, a járás, lépés beindulása
- a kezek poziciójának módosulása, korrigálódása a helyes állapotba, a deformitások helyesbítése
- a rágás, a beszéd, a nyelés javulása, az arcizmokon végzett beavatkozás után
- a csontozat, és összességében a test növekedése felszabadul, és a lágy szövetstruktúrák is fejlödésnek indulnak
- a gyermek fejlödése általánosan javul
A zárt és szelektív miotenofasciotomiának alávetett paciensek olyan pozitív eredményeket érnek el, hogy mozgásszerveik funkcionális – anatómiai szinten a normalitáshoz közelednek.
Ez a mütéti beavatkozás gázmaszkos altatással történik, és 30 percig tart.
A mütét kivitelezése:
A hegyes szikével egy olya zónát kell elérni, ahol az izomletapadás található, amiben egy keresztirányú bemetszést végzek elözetes kitapintás után. A bemetszés után azonnal fertötlenítésre kerül sor, majd steril gézkötést kap, amit 24 óra elteltével eltávolítunk. A bemetszés eredményét a sebész már a mütöben pozitívan méri fel.
A mütétet követö fájdalom nem jelentös. Alkalmanként véraláfutás jelenhet meg a mütött zónák környékén.
A klinikán eltöltendö ideális tartózkodási idö 24 óra. Ennek elteltével a kötéseket eltávolítjuk és a beteg elhagyhatja a klinikát. A beheggedési idö (a beavatkozás pontos helye, a bör felszíni és a bör alatti szövetállaga) úgy mint más beavatkozások esetén, 8 – 10 napot igényel, és fontos, hogy a beteg ez idö alatt felügyelet alatt legyen, az ellátásához szükséges ismeretekkel.
Azok a paciensek, akik a mütét elött saját lábon jártak, 2 -3 hét pihenentetési idöt igényelnek, mivel az izomstruktúrák az alsóvégtagokban igen nagy terhet hordoznak, és szükségük van erre a poszt – operatív pihenöre és a lehetséges új poziciók, és testtartási formák asszimilálására.
A következö beavatkozásra 6 hónap elteltével fog sorkerülni, amennyiben szükség van rá.
A beavatkozás elsö fázisában a legjelentösebb izomletapadásokat szabadítom fel, a mozgásszervek két zónájában, a lábakon illetve a karokon. A következö fázisokban egyéb más zónák kerülhetnek sorra.
A mütét után felmerülhet:
1. Erös fájdalom érzés, amire fájdalomcsillapítót adunk
2. Véraláfuások, amik a késleltetett véralvadásnak köszönhetöek, és 2 – 3 hét alatt felszívódnak
3. A szikés beavatkozás utáni bemetszés helye érzéketlenné válhat helyileg, ez a probléma egy hét illetve maximum két hónap elteltével megszünik. Az említett kihatás nem befolyásolja a beteg funkcióinak helyes formáját, és a beavatkozás pozitív eredményeit sem.
Ehhez a mütéti beavatkozáshoz szükség van gyermekek esetében egy komplett vérképre, VHC, VHB és HIV eredményekkel, és vizelet leletre is. Felnöttek esetében mindezt még egy mellkasröntgen és egy EKG kell kiegészítse.
Ellenjavallatok: ellenjavalt ez a mütéti technika
- szomatikus betegségek esetén dekompenzációs fázisban,
- fertözö betegségek felmerülése esetén
- súlyos általános egészségi állapot esetében
- bármilyen altatásra, altatószerre fellepö érzékenység esetén
Az eredmények eléréséhez javallott az izomerösítés, és a fejlesztés, a mütéti beavatkozá után 2 – 3 hónappal. Amennyiben fellépnek, kezelni kell az izületi izomletapadásokat, nyújtást, úszást, vagy bármely más típusú rehabilitációt alkalmazva. A gyakorlatok erössége, intenzitása mindig a paciens konkrét állapotától függ, és jórészt az öt gondozó terapeuta kritériumainak felel meg.
A miotenofasciotomiával mütött paciensek közül a legjobb eredményeket érhetik el a következök:
- azok a paciensek, akiknek mozgásszervi struktúrális diszfunkciói a 3. és az 1. kategória között található
- azok a paciensek, akiknek központi idegrendszere, illetve annak elváltozásai nem súlyosak
- azok a paciensek, akik az ideális életkorban, azaz 3 és 14 év között esnek át a mütéten
Azok a betegek, akiknek sérülési foka súlyos, jelentös és pozitív eredményeket érhetnek el a beavatkozás során, egészségük és családtagjaik segítsége szempontjából.
A lehetséges változások a mütött zónákban, és a paciens sajátságos helyzetét figyelembe véve a következökben észlelhetöek:
- a lábak szétnyitása körülbelül 15 – 20 nap után
- lábraállás helyes pozicióban, a talpak helyes alátámasztása (equinus esetén) körülbelül 3 hét, és a járás javulásához 2 – 3 hónap, a testsúlytól és egyéb személyes faktoroktól függöen, ugyanis a csontozat, és a struktúrális részek, az izületi kapszullák, az inazat hozzá kell szokjon és alkalmazkodjon az új testtartáshoz, és az új mozdulatokhoz. Ez a folyamat egy kissé traumatikus és fájdalmas , de teljes mértékben normális.
- a nyálazás csökkenése, vagy megszünése: körülbelül egy hónap, amennyiben ez a probléma kizárólag az izomletapadásnak köszönhetö
- a nyelés – rágás javulása: körülbelül 60 nap után
- egyéb más eredményeket észlelhetünk 3 – 6 hónap elteltével, mivel a vérkeringés beindul, az izmok elkezdenek dolgozni, és bizonyos mozdulatokat kivitelezni, ami újabb eredményekhez vezet, mint például a növekedés normalizálódása. Ehhez körülbelül egy évre van szükség, amikor is a csontozat képes a korrigálásra, és a helyes formában történö növekedésre, ha deformitások állnak fenn.
De ez a magyarázat csupán tájékoztató jellegü és általános, és ahogy azt az elözöekben már említettem teljes mértékben lehetetlen kivitelzni ezt a mütéti beavatkozást a megfelelö, és célirányú képzés nélkül, és ennek a technikának jelentös éveken át történö gyakorlásának hiányában, egy gyakorlott szakorvos mellett.
Mik az objektívumaim:
- mozgássérült pacienseknek segítséget és lehetöséget nyújtani ennek a beavatkozásnak elvégzésével Spanyolországban
- tovább folytatni a kutatásokat ezen a területen, ezeknek a betegségeknek más vonatkozásaiban, mint például a funkcionális diagnózis esetében, hisztologia és egyéb más fejlett diagnózis módszerek kialakítására
- a terápia eredményeinek tanulmányozása és újabb lehetöségek kiaknázása ennek a betegkollektívumnak minöségi javulást elöidézve élete során
Mindezt a specialistákkal egyetemben (neurológusokkal, gyermekorvosokkal, ortopéd orvosokkal, és más ezen a téren érdekelt specialistákkal).
.jpg)
.jpg)
.JPG)
.jpg)
